Immagina di prendere oppioidi per gestire un dolore cronico. Ogni settimana, il dolore peggiora. Il tuo medico aumenta la dose. E il dolore continua a crescere. Non è un errore di diagnosi: potresti non essere diventato tollerante. Potresti avere iperalgesia indotta dagli oppioidi.
Perché il dolore peggiora quando aumenti la dose?
L’iperalgesia indotta dagli oppioidi (OIH) è un fenomeno controintuitivo: i farmaci che dovrebbero alleviare il dolore lo rendono più intenso. A differenza della tolleranza, dove il corpo si abitua e richiede dosi più alte per ottenere lo stesso effetto analgesico, nell’OIH il sistema nervoso diventa più sensibile al dolore. È come se i nervi si trasformassero in antenne ipersensibili, che registrano come dolorose anche le stimolazioni normali - un semplice tocco, una brezza, un vestito che sfrega. Questo non è un’idea teorica. È stato osservato in studi clinici e laboratoriali. Il trial della Stanford University NCT00246532 ha dimostrato che, con l’uso prolungato di oppioidi, alcuni pazienti sviluppano una sensibilità al dolore che aumenta proporzionalmente alla dose. E questo succede indipendentemente dai sintomi di astinenza. Il problema non è che il farmaco smette di funzionare. È che il corpo inizia a produrre più dolore di quanti ne avesse prima.Tolleranza o iperalgesia? La differenza che salva la vita
La tolleranza e l’iperalgesia sono spesso confuse, ma sono opposte. La tolleranza colpisce tutti gli effetti degli oppioidi: analgesia, sonnolenza, depressione respiratoria. Se un paziente ha tolleranza, aumentare la dose ripristina l’effetto. Se ha iperalgesia, aumentare la dose peggiora il dolore. Ecco i segnali chiave per distinguere i due:- Andamento del dolore: Nella tolleranza, il dolore rimane nel suo luogo originale. Nell’OIH, il dolore si espande: da una schiena dolente a tutto il corpo, da un ginocchio a entrambe le gambe, da un lato al lato opposto.
- Qualità del dolore: Se prima era un dolore sordo, ora diventa bruciante, elettrico, o si accompagna a allodinia - dolore da stimoli che prima non causavano fastidio, come il contatto con il tessuto dei vestiti.
- Risposta alla dose: Se aumenti la dose e il dolore migliora, è tolleranza. Se peggiora, è iperalgesia. Questo è il segnale più affidabile in clinica.
- Tempo di insorgenza: L’iperalgesia si sviluppa lentamente, spesso dopo mesi di terapia costante. Non compare durante l’astinenza, ma durante la stabilizzazione della dose.
Un paziente con tolleranza può gestire il dolore con un aumento di dosaggio. Un paziente con OIH diventa più fragile. Ogni aumento di oppioidi lo rende più sensibile. È un circolo vizioso che porta a dosi sempre più alte, con rischi di dipendenza, overdose e deterioramento della qualità della vita.
Come si fa la diagnosi? Non basta chiedere "dove fa male"
La diagnosi non si fa con un questionario standard. Serve un approccio sistematico. Il primo passo è tenere un diario del dolore: dove, quando, come cambia. Ma non basta. Serve una valutazione oggettiva. I clinici esperti usano test come il Quantitative Sensory Testing (QST). Questo misura la soglia del dolore con stimoli controllati: calore, pressione, vibrazione. Un paziente con OIH avrà soglie molto più basse - sente dolore con stimoli che prima non lo causavano. Inoltre, si usa il drawing del dolore: il paziente traccia su un corpo umano dove sente dolore. Se il disegno si espande nel tempo, è un chiaro segno di iperalgesia. Un altro indizio: il dolore non risponde ai cambi di farmaco. Se passi da ossicodone a morfina e il dolore peggiora, è probabile che non sia tolleranza. È OIH. La tolleranza è specifica per il farmaco. L’iperalgesia è un effetto del sistema nervoso, non del singolo oppioide.
Perché è così spesso sotto-diagnosticata?
Perché il medico vede un paziente che chiede più farmaco. E pensa: "È diventato tollerante. Devo aumentare la dose." Non pensa: "Forse il farmaco sta facendo più male che bene." La letteratura medica, come quella di Medsafe del 2021, riconosce che l’OIH è ben documentata in laboratorio, ma difficile da dimostrare in pazienti reali. I metodi di valutazione variano, e non esiste un test unico. Inoltre, molti medici non conoscono questo fenomeno. Non lo insegnano abbastanza. Non lo includono nei protocolli. E poi c’è il problema culturale: l’idea che "più farmaco = più cura". Ma con gli oppioidi, non è così. A volte, meno è di più.Cosa fare se sospetti l’iperalgesia?
La prima regola: non aumentare la dose. Non cambiare oppioide. Non aggiungere altri analgesici. La prima mossa è ridurre la dose. Sì, ridurre. Anche se il paziente ha paura. Anche se sembra impossibile. Studi mostrano che una riduzione graduale, sotto supervisione, porta a un miglioramento del dolore in oltre il 60% dei casi con OIH. Non è un fallimento. È un ripristino. Dopo la riduzione, si può passare a un oppioide con un profilo diverso - come il buprenorfina, che ha un effetto bloccante sui recettori NMDA, o al metadone, che ha un’azione antineuropatica. In alcuni casi, si aggiunge un antagonista NMDA come la ketamina, anche se in forma topica o a basse dosi orali. Ma il vero cambiamento è non pensare più agli oppioidi come soluzione unica. L’OIH è un segnale: il corpo sta dicendo che ha bisogno di un altro approccio. Ecco perché le linee guida moderne - come quelle dell’American Pain Society - raccomandano di usare terapie multimodali: fisioterapia, terapia cognitivo-comportamentale, farmaci non oppioidi come gabapentin, duloxetina, o addirittura tecniche come la stimolazione nervosa.
Il futuro: diagnosi più precise, meno oppioidi
La ricerca sta cercando biomarcatori genetici per prevedere chi è più a rischio di sviluppare OIH. Alcuni studi suggeriscono che varianti del gene OPRM1, che regola i recettori degli oppioidi, potrebbero influenzare la suscettibilità. Ma non ci sono ancora test commerciali disponibili. Nel frattempo, il trend è chiaro: le prescrizioni di oppioidi stanno calando. In Nuova Zelanda, tra il 2018 e il 2021, le dosi giornaliere per abitante sono scese dal 1,07 allo 0,89. In Italia, l’uso è stabile ma in calo nei centri per il dolore. Perché? Perché i medici stanno imparando che gli oppioidi non sono la soluzione per il dolore cronico. Sono un’opzione limitata, con rischi che crescono col tempo. L’OIH non è un’eccezione. È un avvertimento. Un segnale che la medicina del dolore deve cambiare. Non si tratta di negare il sollievo. Si tratta di evitare di creare un nuovo dolore mentre si cerca di curarne uno vecchio.Quando chiamare un esperto
Se hai un paziente con dolore cronico che:- Ha aumentato la dose degli oppioidi e il dolore è peggiorato
- Ha dolore in nuove aree del corpo
- Ha allodinia o iperalgesia meccanica
- Non risponde a cambi di oppioide
Non aspettare. Consulta un medico specializzato in dolore cronico. Non è un caso di "mancanza di risposta". È un caso di effetto collaterale grave. E può essere corretto - ma solo se riconosciuto in tempo.
L’iperalgesia indotta dagli oppioidi è una dipendenza?
No. L’iperalgesia non è dipendenza. È un cambiamento neurofisiologico nel sistema del dolore. La dipendenza riguarda il comportamento di ricerca del farmaco, l’astinenza e la perdita di controllo. L’iperalgesia riguarda solo l’aumento della sensibilità al dolore. Un paziente può avere iperalgesia senza essere dipendente, e viceversa.
Posso avere iperalgesia anche con basse dosi di oppioidi?
Sì. Anche dosi basse, se prese per mesi o anni, possono causare iperalgesia. Non è una questione di quantità, ma di durata. Alcuni pazienti sviluppano OIH con dosi inferiori a 50 mg di morfina al giorno, dopo 6-12 mesi di terapia continua.
La ketamina serve davvero per l’iperalgesia?
Sì, in alcuni casi. La ketamina blocca i recettori NMDA, che sono coinvolti nello sviluppo dell’iperalgesia. Studi clinici mostrano che piccole dosi orali o topiche possono ridurre il dolore in pazienti con OIH. Non è un trattamento di prima linea, ma un’opzione utile quando la riduzione dell’oppioidi non basta.
L’iperalgesia scompare se smetto di prendere gli oppioidi?
Spesso sì, ma non subito. La riduzione graduale della dose porta a un miglioramento del dolore in 4-12 settimane. In alcuni casi, il dolore può rimanere leggermente elevato per mesi, ma torna a livelli inferiori a quelli prima della terapia. Non è un effetto permanente - è un effetto reversibile.
I farmaci non oppioidi funzionano per l’iperalgesia?
Sì, e spesso meglio. Farmaci come la gabapentina, la pregabalina, la duloxetina e la tramadolo (a bassa dose) agiscono sui percorsi del dolore neuropatico, che sono quelli coinvolti nell’OIH. Inoltre, la fisioterapia e la terapia cognitivo-comportamentale aiutano a riadattare il sistema nervoso. Questi approcci non creano dipendenza e non peggiorano il dolore.