Opioidi negli anziani: gestione sicura del dolore e monitoraggio
Quando un anziano soffre di dolore cronico, la tentazione di ricorrere agli oppioidi è forte. Ma questi farmaci, se usati male, possono diventare più pericolosi del dolore stesso. Negli ultimi anni, le linee guida sono cambiate radicalmente. Non si tratta più di dire "sì" o "no" agli oppioidi, ma di capire quando, come e per chi sono davvero necessari. Per gli over 65, il rischio di effetti collaterali gravi - confusione, cadute, respirazione lenta - è molto più alto. Eppure, molti anziani con dolore da cancro o artrite grave rimangono sottotrattati, per paura di abusarne. La verità è che non serve un approccio rigido. Serve un piano personalizzato, basato su dati, non su regole generiche.
Perché gli anziani reagiscono diversamente agli oppioidi
Il corpo di una persona anziana non funziona più come quello di un adulto di 40 anni. I reni e il fegato, che smaltiscono i farmaci, lavorano più lentamente. Il tessuto grasso aumenta, mentre l’acqua corporea diminuisce. Questo cambia come i farmaci vengono assorbiti, distribuiti e eliminati. Un dosaggio standard per un adulto può essere doppio rispetto a quanto un anziano può tollerare. Per questo, le linee guida consigliano di partire con il 30-50% della dose abituale. Ad esempio, se la dose iniziale per un adulto è 10 mg di ossicodone, per un anziano non farmacodipendente si parte da 2,5 o 5 mg. Non c’è bisogno di andare subito forte. Si inizia piano, si osserva, si aggiusta.
Un altro problema è la polifarmacia. Gli anziani spesso prendono 5, 6, o più farmaci al giorno. Un oppioide combinato con un sedativo, un antidepressivo o un antiepilettico può causare depressione respiratoria. Alcuni farmaci, come il meperidina, sono vietati negli anziani perché producono metaboliti tossici che causano convulsioni e confusione. Il codiceina è altrettanto pericolosa: il corpo la trasforma in morfina in modo imprevedibile, con rischi di sovradosaggio anche con piccole dosi. Questi farmaci non vanno mai prescritti agli over 65.
Quali oppioidi sono più sicuri per gli anziani
Non tutti gli oppioidi sono uguali. Alcuni sono più adatti agli anziani, altri vanno evitati. Tra quelli considerati più sicuri ci sono l’ossicodone, la morfina, l’idromorfone e il buprenorfina. Il buprenorfina, in particolare, ha un profilo interessante: è un agonista parziale, il che significa che ha un "tetto" di effetto. Anche se ne prendi di più, non diventa più potente. Questo riduce il rischio di depressione respiratoria. Studi recenti mostrano che la buprenorfina transdermica (cerotto) causa meno costipazione e meno effetti sul sistema nervoso centrale rispetto ad altri oppioidi, specialmente quando usata in combinazione con basse dosi di ossicodone per il dolore intermittente.
Il tramadolo e il tapentadolo sono spesso usati perché sembrano meno potenti, ma nascondono rischi nascosti. Entrambi agiscono anche sul sistema serotoninergico, e se combinati con antidepressivi SSRI o SNRI (molto comuni negli anziani), possono causare la sindrome da serotonina - un’emergenza medica con febbre, agitazione, tremori e confusione. Inoltre, il tramadolo è meno efficace del previsto: uno studio del 2023 su JAMA Network Open ha dimostrato che, per il dolore da cancro negli anziani, non è migliore del placebo. Eppure, dopo le linee guida del 2016, molti medici lo hanno usato come alternativa agli oppioidi tradizionali, peggiorando la qualità della vita dei pazienti.
Le linee guida aggiornate: cosa è cambiato nel 2022
Nel 2016, i CDC (Centers for Disease Control) pubblicarono linee guida che limitavano fortemente l’uso degli oppioidi per il dolore cronico. L’intento era buono: ridurre gli abusi e le overdoses. Ma l’effetto collaterale fu tragico: molti anziani con dolore da cancro, artrite o fratture furono lasciati senza trattamento. I medici, spaventati dalle sanzioni, smisero di prescrivere oppioidi anche quando erano l’unica opzione efficace.
Nel novembre 2022, i CDC hanno corretto l’errore. La nuova guida chiarisce: le vecchie regole non valgono per i pazienti con cancro, malattie terminali o cure palliative. Gli oppioidi rimangono il trattamento di prima linea per il dolore moderato-grave in queste condizioni. Uno studio ha mostrato che il 75% dei pazienti con dolore da cancro risponde bene agli oppioidi, con una riduzione media del 50% dell’intensità del dolore. Non si tratta di abuso. Si tratta di cura. La nuova guida invita i medici a valutare ogni paziente come individuo, non come un numero da controllare.
Come iniziare la terapia in sicurezza
Se si decide che un oppioide è necessario, l’inizio deve essere estremamente cauto. Ecco cosa fare:
- Evitare sempre patch o formulazioni a rilascio prolungato nei pazienti non abituati agli oppioidi. Un cerotto di fentanil o una compressa a rilascio lento può causare morte per soffocamento in un anziano senza tolleranza.
- Partire con la dose più bassa disponibile. Per l’ossicodone, significa 2,5 mg ogni 6-8 ore. Per la morfina, 5 mg ogni 6 ore. Se necessario, si può usare la forma liquida per dosi ancora più piccole.
- Attendere almeno 48 ore tra un aumento di dose e l’altro. Il corpo ha bisogno di tempo per adattarsi. Non saltare i passaggi.
- Usare solo oppioidi a rilascio immediato finché non si capisce come il paziente reagisce. Solo dopo, se necessario, si passa a formulazioni a rilascio prolungato.
La dose massima giornaliera raccomandata per gli anziani è di 40 mg di equivalente morfina (MME). Oltre i 90 MME, il rischio di morte aumenta drasticamente. La maggior parte degli anziani non ha bisogno di più di 20-30 MME al giorno per controllare il dolore. Più non è meglio. Meno è spesso più sicuro.
Monitoraggio costante: cosa controllare ogni settimana
La terapia con oppioidi non finisce con la prescrizione. Serve un piano di monitoraggio attivo. Ogni visita deve includere:
- Valutazione del dolore: È migliorato? Il paziente riesce a camminare, mangiare, dormire meglio?
- Effetti collaterali: Costipazione (quasi universale), sonnolenza, confusione, vertigini. La costipazione va prevenuta con lassativi da subito, non aspettare che si verifichi.
- Funzione cognitiva: Un’improvvisa confusione o disorientamento può essere un segnale di sovradosaggio. Valutare con test semplici come il MMSE o osservando se il paziente riconosce i familiari.
- Rischio di cadute: Gli oppioidi rallentano i riflessi. Se il paziente ha già avuto cadute, valutare l’uso di deambulatori o rimuovere tappeti.
- Segni di abuso: Richieste anticipate di farmaci, perdita di compresse, visite multiple a diversi medici. Non si tratta di sospetto, ma di prevenzione.
La legge in California richiede un accordo scritto per terapie che durano più di 3 mesi. È un modo per assicurarsi che paziente e medico siano sulla stessa pagina. Non è un controllo, è un patto di cura.
Alternative non oppioidi: cosa funziona davvero
Gli oppioidi non sono l’unica opzione. E spesso, non sono neanche la prima. I farmaci non oppioidi hanno un ruolo chiave:
- Paracetamolo (acetaminofene): È il primo scelta per il dolore lieve-moderato. Ma attenzione: la dose massima per gli anziani è di 3 grammi al giorno, e solo 2 grammi per chi ha più di 80 anni o beve alcol. Il sovradosaggio può causare insufficienza epatica.
- NSAID (come ibuprofene o naprossene): Usarli solo per brevi periodi (1-2 settimane). A lungo termine, aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e infarto. Non sono sicuri per chi ha ipertensione o problemi cardiaci.
- Gabapentina e pregabalina: Spesso usate per il dolore neuropatico, ma gli studi mostrano che riducono il dolore di appena 1 punto su 10 rispetto al placebo. E causano sonnolenza e confusione - peggiorano il rischio di cadute.
Le opzioni non farmacologiche sono spesso sottovalutate: fisioterapia, terapia cognitivo-comportamentale, tecniche di rilassamento, e persino la terapia con calore o freddo possono ridurre la dipendenza dagli oppioidi. In alcuni casi, blocchi nervosi mirati o stimolazione del midollo spinale possono essere efficaci per il dolore cronico resistente.
Cosa fare se il dolore non migliora
Se dopo 4-6 settimane il dolore non è migliorato, o se gli effetti collaterali sono troppo forti, non aumentare la dose. Cambiare strategia. Forse l’opioide non è quello giusto. Forse serve un altro tipo di dolore. Forse il problema non è solo fisico. La depressione e l’ansia possono amplificare il dolore. Un paziente con artrite che si sente solo e disperato avrà un dolore più intenso di uno con un buon supporto familiare. La cura del dolore è una cura della persona, non solo del sintomo.
Se il dolore persiste, consultare un medico specialista in dolore o un geriatra. Non rimanere bloccati in un ciclo di aumenti di dose che non funzionano. Ci sono altre strade. E spesso, sono più sicure.
Il futuro della gestione del dolore negli anziani
La medicina sta evolvendo. Tra pochi anni, potremo fare test genetici per capire come un paziente metabolizzerà un oppioide. Alcuni hanno una variante genetica che li rende "metabolizzatori lenti": per loro, anche una piccola dose può essere pericolosa. Altri sono "metabolizzatori rapidi": hanno bisogno di dosi più alte. Questi test non sono ancora di routine, ma arrivano.
Intanto, l’attenzione si sta spostando verso un approccio integrato: farmaci + fisioterapia + sostegno psicologico + supporto sociale. Non si tratta di scegliere tra oppioidi e nulla. Si tratta di costruire un piano completo, che rispetti la persona, non solo il dolore.
Gli oppioidi sono sicuri per gli anziani con dolore da cancro?
Sì, gli oppioidi rimangono il trattamento di prima linea per il dolore moderato-grave da cancro negli anziani. Dopo la revisione del 2022, i CDC hanno chiarito che le precedenti limitazioni non si applicano a questo gruppo. Il 75% dei pazienti risponde bene, con una riduzione media del 50% dell’intensità del dolore. L’importante è iniziare con dosi basse e monitorare attentamente gli effetti collaterali.
Perché non si dovrebbe usare il tramadolo negli anziani?
Il tramadolo ha due rischi principali negli anziani: è meno efficace di quanto si pensi - studi mostrano che riduce il dolore di solo 1 punto su 10 rispetto al placebo - e può causare sindrome da serotonina se combinato con antidepressivi. Inoltre, aumenta il rischio di cadute e confusione. Per questi motivi, non è una buona alternativa agli oppioidi tradizionali.
Quale dose iniziale si usa per l’ossicodone in un anziano non abituato?
Per un anziano non abituato agli oppioidi, la dose iniziale raccomandata di ossicodone è di 2,5 mg ogni 6-8 ore. Questo corrisponde al 25-50% della dose standard per un adulto. Si può usare la forma liquida per dosi ancora più piccole, se necessario. Non si parte mai con compresse a rilascio prolungato o cerotti.
La buprenorfina è davvero più sicura degli altri oppioidi?
Sì, la buprenorfina transdermica è tra le opzioni più sicure per gli anziani. È un agonista parziale, quindi ha un effetto massimo che non aumenta con dosi più alte - riducendo il rischio di depressione respiratoria. Studi recenti mostrano che causa meno costipazione e meno effetti sulla mente rispetto a morfina o ossicodone. Può essere usata insieme a basse dosi di ossicodone per il dolore intermittente, senza rischi di astinenza.
Cosa fare se un anziano ha la costipazione a causa degli oppioidi?
La costipazione è quasi inevitabile con gli oppioidi, ma non va accettata. Bisogna agire subito: iniziare con lassativi osmotici come la polietilenglicole (MiraLAX) o stimolanti come il senna. Bere acqua, mangiare fibre e muoversi aiutano, ma non bastano da soli. Non aspettare che il paziente soffra. La costipazione può portare a ostruzioni, vomito e ricoveri.
Gerd Leonhard
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