Perché i farmaci per il diabete possono peggiorare il cuore
Se hai il diabete di tipo 2 e il tuo medico ti ha prescritto un farmaco come pioglitazone o rosiglitazone, è importante sapere che questi farmaci, pur controllando bene la glicemia, possono causare un effetto collaterale pericoloso: la ritenzione idrica. Non si tratta di un semplice gonfiore alle caviglie. In alcuni casi, può trasformarsi in edema polmonare o peggiorare un’insufficienza cardiaca già esistente.
Questi farmaci appartengono alla classe dei thiazolidinedioni (TZD), introdotti negli anni ’90 per migliorare la sensibilità all’insulina. Funzionano attivando un recettore chiamato PPAR-γ, presente non solo nel tessuto adiposo, ma anche nei reni e nei vasi sanguigni. Ed è proprio qui che nasce il problema: quando PPAR-γ si attiva nei reni, il corpo trattiene più sodio e acqua. Il volume plasmatico aumenta del 6-7% in poche settimane. Questo non è un effetto secondario trascurabile: è un cambiamento fisiologico misurabile, che può sovraccaricare un cuore già debole.
Quanto è comune la ritenzione idrica?
Se prendi un TZD da solo, circa il 7% delle persone sviluppa edema periferico - gambe gonfie, scarpe che stringono, anelli che non passano più. Ma se combini il farmaco con l’insulina, il rischio sale al 15%. In uno studio su 111 pazienti con diabete e insufficienza cardiaca, il 17% ha guadagnato più di 4,5 kg in due anni, con segni di peggioramento del cuore. Due di loro hanno sviluppato edema polmonare, una condizione che può essere mortale se non trattata subito.
La ritenzione idrica non dipende tanto dalla gravità dell’insufficienza cardiaca, ma da altri fattori: essere donna e assumere insulina aumentano il rischio. E non è un caso che i pazienti più a rischio siano spesso quelli più vecchi: l’età media dei pazienti che assumono TZD è di 69 anni, con il 62% che ha già una malattia coronarica.
Perché i diuretici non funzionano sempre
Quando un paziente con insufficienza cardiaca inizia un TZD, il medico potrebbe pensare di controllare la ritenzione con un diuretico come la furosemide. Ma qui c’è un inghippo: la ritenzione causata dai TZD è spesso resistente ai diuretici. Non perché il farmaco non funzioni, ma perché il meccanismo è diverso. I TZD stimolano il riassorbimento di sodio nei tubuli renali - in particolare nel dotto collettore - attraverso un percorso che coinvolge l’attivazione di un enzima chiamato SGK-1. Alcuni studi suggeriscono che possano agire anche su canali del sodio diversi da quelli normalmente colpiti dai diuretici. Il risultato? Il corpo continua a trattenere liquidi, anche se il paziente prende un potente diuretico.
La soluzione più efficace? Smettere di prendere il TZD. La ritenzione idrica si risolve quasi sempre entro poche settimane dopo l’interrompere il farmaco. Non c’è un altro modo affidabile per invertire questo effetto.
Chi non dovrebbe mai prenderli
L’AHA (American Heart Association) e l’ADA (American Diabetes Association) sono chiari: i TZD sono contraindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca di classe III o IV secondo la NYHA. Questo significa persone che hanno difficoltà a camminare anche per pochi metri, che sono affaticate anche a riposo, o che hanno bisogno di ossigeno continuo.
Eppure, un’analisi su oltre 424.000 pazienti con diabete negli Stati Uniti ha rivelato qualcosa di allarmante: il 40,3% di quelli che assumevano TZD avevano già segni di insufficienza cardiaca - o un’ecocardiografia con frazione di eiezione inferiore al 40%, o erano in terapia con diuretici, o avevano una diagnosi già stabilita. In altre parole, quasi la metà dei pazienti che prendono questi farmaci non dovrebbero assolutamente prenderli. Eppure li prendono lo stesso.
Perché? Forse perché il controllo glicemico è così efficace, e il medico non vede subito i segni di ritenzione. O perché il paziente non segnala il gonfiore alle caviglie, pensando sia normale con l’età. Ma i dati non mentono: l’uso dei TZD è ancora stabile all’8,3% tra i pazienti diabetici, nonostante le avvertenze da oltre 15 anni.
Le linee guida attuali: cosa dice la scienza oggi
Le linee guida dell’ADA del 2022 dicono chiaramente: evita i TZD nei pazienti con insufficienza cardiaca da moderata a grave. Se un paziente ha una forma lieve (classe I-II) e non ha alternative, si può considerare un uso cauto - ma solo con controlli settimanali del peso e dei segni di edema. Se il peso aumenta di più di 2 kg in una settimana, il farmaco va sospeso immediatamente.
L’AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) va oltre: raccomanda di non usarli affatto in chi ha insufficienza cardiaca o è ad alto rischio. E i dati lo supportano: il 17,2% dei pazienti che assumono TZD ha un’obesità di classe 3, un altro fattore di rischio per l’insufficienza cardiaca. Non è un caso che i pazienti più vulnerabili siano proprio quelli a cui vengono prescritti questi farmaci.
Perché non sono stati ritirati dal mercato?
Nonostante i rischi, i TZD non sono stati ritirati perché hanno un vantaggio unico: non causano ipoglicemia. A differenza di sulfoniluree o insulina, non fanno scendere la glicemia troppo in basso. E alcuni studi suggeriscono che il pioglitazone potrebbe avere effetti protettivi sull’aterosclerosi, riducendo la progressione delle placche nelle arterie.
Ma questo non giustifica un uso indiscriminato. Il rischio di insufficienza cardiaca non è piccolo: è reale, misurabile e prevenibile. Il farmaco non è per tutti. È per pochi, e solo se nessun altro trattamento funziona. E solo se il paziente è monitorato da vicino.
Quanto costano oggi?
Il pioglitazone (Actos) è ancora disponibile e costa circa 300 euro per un mese di trattamento da 30 mg al giorno. Il rosiglitazone (Avandia) è disponibile solo tramite un programma restrittivo negli Stati Uniti, a causa dei precedenti problemi di sicurezza cardiovascolare. Ma anche se è più costoso, il problema non è il prezzo: è il rischio. Un farmaco che costa poco ma aumenta il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca non è un buon affare.
Cosa fare se stai già prendendo un TZD
- Se hai gonfiore alle caviglie, alle mani o al ventre, avvisa il tuo medico subito. Non aspettare che peggiori.
- Controlla il peso ogni giorno, allo stesso orario e con lo stesso vestito. Un aumento di 2 kg in una settimana è un segnale d’allarme.
- Se hai già un’insufficienza cardiaca, non assumere questi farmaci senza un controllo cardiologico recente.
- Se il tuo medico insiste a prescriverli, chiedi: “Ci sono alternative più sicure per me?”
- Non interrompere il farmaco da solo. Ma non ignorare i sintomi.
Le alternative: cosa puoi prendere al posto dei TZD
Non devi rinunciare al controllo della glicemia solo perché non puoi prendere un TZD. Ci sono opzioni più sicure:
- Metformina: primo scelta per il diabete di tipo 2. Non causa ritenzione idrica e ha effetti protettivi sul cuore.
- SGLT2 inibitori (come empagliflozin, dapagliflozin): non solo controllano la glicemia, ma riducono il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca del 30%. Sono oggi la scelta migliore per chi ha diabete e cuore debole.
- GLP-1 agonisti (come semaglutide, liraglutide): riducono il peso, migliorano la glicemia e hanno effetti cardio-protettivi comprovati.
Questi farmaci hanno sostituito i TZD nella maggior parte dei protocolli moderni. Non sono perfetti, ma sono molto più sicuri per il cuore.
Conclusione: il bilancio tra rischio e beneficio
I thiazolidinedioni sono farmaci potenti. Controllano bene la glicemia. Ma il prezzo da pagare - ritenzione idrica, insufficienza cardiaca, ricoveri - è troppo alto per la maggior parte dei pazienti. Non sono un’opzione di prima linea. Non sono un’opzione per chi ha il cuore già compromesso. E non sono un’opzione da prescrivere senza un piano di monitoraggio attento.
La scienza ha parlato chiaramente: se hai diabete e insufficienza cardiaca, evita i TZD. Se non hai ancora insufficienza, ma sei anziano, obeso o prendi insulina, chiedi al tuo medico se vale la pena rischiare. Ci sono alternative migliori. Più sicure. E con risultati uguali - o migliori - sul lungo termine.
I thiazolidinedioni causano sempre l’insufficienza cardiaca?
No, non causano sempre l’insufficienza cardiaca. Ma aumentano il rischio di ritenzione idrica, che può portare a un peggioramento del cuore in pazienti già vulnerabili. Circa il 7-15% dei pazienti sviluppa edema, e in una piccola percentuale questo evolve in insufficienza cardiaca acuta. Non è comune, ma è prevedibile e prevenibile.
Perché i diuretici non risolvono il gonfiore causato dai TZD?
Perché i TZD agiscono su meccanismi renali diversi da quelli colpiti dai diuretici tradizionali. Stimolano il riassorbimento di sodio attraverso canali specifici (come SGK-1) che non sono bloccati dalla furosemide. Il corpo continua a trattenere liquidi, anche se prendi un diuretico. L’unica soluzione efficace è interrompere il TZD.
Posso prendere pioglitazone se ho il diabete ma non ho il cuore debole?
Puoi, ma solo se altri farmaci non funzionano e se sei monitorato attentamente. Devi controllare il peso ogni settimana e segnalare subito qualsiasi gonfiore. Se hai più di 65 anni, sei obeso o prendi insulina, il rischio aumenta. La metformina o gli SGLT2 inibitori sono opzioni migliori e più sicure.
Il rosiglitazone è ancora disponibile?
Sì, ma solo tramite un programma restrittivo negli Stati Uniti, a causa dei precedenti rischi cardiovascolari. In Europa, è quasi mai prescritto. Il pioglitazone è più comune, ma ha lo stesso rischio di ritenzione idrica. Nessuno dei due è raccomandato come prima scelta.
Cosa devo fare se il mio medico mi ha prescritto un TZD senza parlarmi dei rischi?
Chiedi spiegazioni. Non è un farmaco da prescrivere senza un consenso informato. Chiedi: “Quali sono i rischi per il mio cuore? Ci sono alternative più sicure? Ho già segni di insufficienza cardiaca?”. Se il medico non ha dati chiari, chiedi un consulto con un diabetologo o un cardiologo. La tua salute non può dipendere da un’abitudine di prescrizione.