Usare Due Identificatori Paziente in Farmacia per Prevenire Errori di Somministrazione

Perché due identificatori paziente non sono solo una buona pratica, ma una necessità vitale

Nella farmacia, un errore di identificazione può costare la vita. Immagina di somministrare un farmaco per l’ipertensione a un paziente che ha una grave allergia a quel principio attivo. Non è un’ipotesi lontana: ogni anno, migliaia di pazienti negli Stati Uniti ricevono farmaci pericolosi semplicemente perché qualcuno ha confuso due persone con nomi simili o un numero di prenotazione errato. Questo non è un incidente raro. È un problema sistemico, e la soluzione è semplice ma spesso ignorata: usare due identificatori paziente ogni volta che si dispensa un farmaco.

Il protocollo è stato stabilito nel 2003 dal The Joint Commission, l’ente che accredita gli ospedali negli Stati Uniti, come parte del National Patient Safety Goal (NPSG.01.01.01). Non è un suggerimento. È un requisito obbligatorio. Eppure, nel 2023, il 37% delle strutture sanitarie non ha documentato correttamente questa verifica durante i controlli di accreditamento. In farmacia, dove i farmaci vengono preparati in fretta, spesso sotto pressione, questo passaggio viene saltato con troppa facilità. E i risultati sono prevedibili.

Cosa sono i due identificatori corretti?

Non basta chiedere il nome e guardare la carta d’identità. Devi verificare due elementi unici, direttamente collegati alla persona, e non basarti su informazioni che possono cambiare o essere condivise.

• Nome completo (primo e ultimo nome, non solo il primo)
• Data di nascita (giorno, mese e anno)
• Numero di cartella clinica (univoco, assegnato dal sistema)
• Numero di telefono (se registrato nel sistema)

Questi sono gli unici identificatori accettati. Non puoi usare il numero della stanza, il reparto, il nome del medico curante o il tipo di farmaco prescritto. Perché? Perché questi dati non appartengono alla persona. Una stanza può cambiare. Un medico può essere sostituito. Un farmaco può essere prescritto a più pazienti. Ma il nome e la data di nascita? Quelli sono unici. E devono essere verificati insieme, ogni volta.

Un caso reale raccontato da Imprivata nel 2023: un paziente è stato trasferito da un altro ospedale, incosciente. I medici non hanno trovato la sua cartella perché il suo nome era registrato con il nome di mezzo, non con il primo. Hanno creato una nuova cartella. La vecchia conteneva un’allergia grave a un antibiotico. Se non avessero verificato due identificatori, avrebbero potuto somministrarglielo. È successo. E il paziente è sopravvissuto solo perché qualcuno ha notato la discrepanza giorni dopo.

La tecnologia fa la differenza - ma non è la soluzione magica

Verificare manualmente nome e data di nascita funziona... se lo fai bene. Ma negli ambienti affollati, la stanchezza, la fretta e le distrazioni fanno il resto. Uno studio del 2012 sul Journal of Patient Safety ha mostrato che l’uso del barcode scanning sui braccialetti dei pazienti e sulle confezioni dei farmaci ha ridotto gli errori che arrivano al paziente del 75%. Non è un piccolo miglioramento. È un cambiamento radicale.

Ma la tecnologia non sostituisce il processo. Lo potenzia. Un farmacista che scansiona un braccialetto e vede il nome e la data di nascita corrispondere al farmaco che sta per dare non sta solo seguendo una regola. Sta costruendo un sistema di sicurezza a doppia barriera. E quando il sistema segnala un errore? Non è un falso allarme. È un salvavita.

Le soluzioni biometriche, come la scansione delle vene del palmo (Imprivata PatientSecure), hanno raggiunto il 94% di precisione nel collegare il paziente alla cartella giusta. Contro il 17% di precisione nelle strutture senza un sistema centralizzato di identificazione (EMPI). Questo significa che in un ospedale senza EMPI, quasi 8 pazienti su 10 potrebbero essere confusi con qualcun altro. E se il farmaco è un anticoagulante o un chemioterapico? Il rischio diventa letale.

Perché il controllo doppio manuale non funziona come pensi

Spesso si pensa che se due persone verificano lo stesso farmaco, l’errore scompare. Ma uno studio del 2020 sulla BMJ Quality & Safety ha trovato che non c’è evidenza che il controllo manuale da parte di due operatori riduca gli errori. Perché? Perché entrambi guardano la stessa cosa, nello stesso modo, e spesso si affidano alla stessa informazione errata. Se il nome è scritto male nel sistema, entrambi lo leggono male. Se la data di nascita è stata digitata male, entrambi la confermano.

Il controllo doppio funziona solo se è indipendente, documentato e basato su fonti diverse. E la fonte più affidabile? Non è un altro farmacista. È il sistema. Il braccialetto. Il barcode. La cartella elettronica.

La realtà nelle farmacie comunitarie

Le farmacie ospedaliere hanno i braccialetti, i sistemi informatici, i protocolli. Ma cosa succede nella farmacia del quartiere? Qui, la pressione è diversa. I pazienti arrivano in fila, spesso con la fretta di tornare a casa. Il farmacista ha 2 minuti per verificare, preparare, consegnare e spiegare. Ecco perché il 42% dei farmacisti intervistati dall’ASHP nel 2023 ha ammesso che la verifica avviene spesso solo verbalmente - e senza registrazione.

Un farmacista su Reddit ha scritto: “Abbiamo ridotto gli errori quasi del 60% dopo aver installato lo scanner. Ma in farmacia privata? Non abbiamo il budget. E i pazienti si arrabbiano se chiedi la data di nascita per la terza volta.”

Ma qui sta il punto. Non è un problema di budget. È un problema di cultura. Se non si fa la verifica, non è perché non si può. È perché non si crede che sia necessaria. Ma i dati dicono il contrario. Il 78% dei farmacisti riconosce che la verifica con due identificatori migliora la sicurezza. Ma il 63% ammette di saltarla di tanto in tanto. E questo è il vero pericolo. Perché gli errori non avvengono sempre. Ma quando arrivano, non hanno secondi chance.

Cosa succede se non lo fai?

Il The Joint Commission ha classificato la mancata verifica dei due identificatori come la terza violazione più comune negli ospedali nel 2023. E le conseguenze non sono solo sanzioni. Se un ospedale perde l’accreditamento, perde anche il rimborso da Medicare e Medicaid. In pratica, può chiudere.

Ma il costo più alto non è finanziario. È umano. Uno studio del 2020 su JMIR Medical Informatics ha stimato che il 10% degli avvisi di interazioni farmacologiche pericolose non vengono rilevati a causa di informazioni mancanti o errate. Circa 6.000 pazienti all’anno negli Stati Uniti ricevono farmaci che potrebbero ucciderli - e la causa principale? Identificazione errata.

Il World Health Organization lo dice chiaramente: “Brazaletti standard con almeno due identificatori” devono essere usati ovunque. Non è un’opzione. È un diritto del paziente.

Come implementarlo bene - senza far impazzire il personale

Non serve cambiare tutto in un giorno. Serve cambiare bene.

1. Definisci la politica: scrivi chiaramente quali identificatori sono accettati, quando devono essere verificati, e come devono essere documentati.
2. Addestra il personale: non basta un foglio. Fai esercitazioni pratiche. Simula casi reali. Mostra video di errori evitati.
3. Usa la tecnologia dove puoi: anche una semplice stampante di braccialetti con barcode costa poco. E il ritorno è enorme.
4. Introduci il “timeout”: prima di dare farmaci ad alto rischio (come insulina, morfina, anticoagulanti), fai una pausa. Verifica. Leggi ad alta voce. Chiedi al paziente di confermare.
5. Documenta sempre: se non è scritto, non è successo. Il sistema deve registrare che i due identificatori sono stati controllati. Altrimenti, durante un audit, sembra che non li hai mai usati.

Le strutture che hanno fatto questo passo hanno visto una riduzione del 50-70% degli errori di dispensazione nei primi 6 mesi. Non è magia. È disciplina.

Il futuro è un identificatore unico - ma non aspettare

Nel 2025, negli Stati Uniti partirà un progetto pilota per testare un identificatore nazionale unico per ogni paziente. È l’obiettivo finale. Ma non aspettare che arrivi. Perché potrebbe volerci ancora 10 anni. E nel frattempo, ogni giorno che passa senza due identificatori è un giorno in cui qualcuno rischia la vita.

La soluzione non è futuristica. È semplice: chiedi il nome. Chiedi la data di nascita. Controlla. Registra. E non lasciare che la fretta ti faccia dimenticare che dietro quel farmaco c’è una persona. Non un numero. Non una cartella. Una vita.