Analisi di cost-effectiveness: misurare il valore dei farmaci generici

Se hai mai comprato un farmaco generico, hai già fatto una scelta che ha salvato migliaia di euro al sistema sanitario. Ma quanto vale davvero quel risparmio? E perché alcuni generici costano dieci volte di più di altri che curano la stessa cosa? L’analisi di cost-effectiveness è lo strumento che risponde a queste domande, e non è solo un esercizio accademico: è la chiave per capire dove i soldi della sanità vengono spesi bene e dove vengono sprecati.

Cosa significa davvero "cost-effectiveness"?

Non si tratta di semplicemente guardare il prezzo di una pillola. L’analisi di cost-effectiveness (CEA) misura quanto costa ottenere un anno di vita sana, o un anno di vita aggiustato per la qualità (QALY). È come calcolare il rapporto tra soldi spesi e risultati ottenuti. Un farmaco che costa 100 euro e allunga la vita di un anno ha un costo di 100 euro per QALY. Un altro che costa 10.000 euro per lo stesso risultato? Non è più efficace, solo più caro.

Per i farmaci generici, questo calcolo diventa cruciale. Il primo generico che entra sul mercato fa scendere il prezzo del farmaco originale del 39%. Con sei concorrenti, il prezzo crolla del 95%. Questo non è un dettaglio: è un terremoto economico. Nel 2017, negli Stati Uniti, i farmaci generici hanno fatto risparmiare al sistema sanitario 1,7 trilioni di dollari in dieci anni. Ogni anno, più di 250 miliardi di dollari.

Perché alcuni generici costano dieci volte di più?

Non tutti i generici sono uguali. Un’analisi del 2022 pubblicata su JAMA Network Open ha esaminato i 1.000 farmaci generici più usati negli Stati Uniti e ha trovato 45 casi in cui un generico costava 15,6 volte di più di un altro farmaco nella stessa classe terapeutica, ma con lo stesso effetto clinico. In pratica: due pazienti con la stessa malattia, due prescrizioni diverse, uno paga 100 euro, l’altro 1.560 euro. E entrambi i farmaci funzionano allo stesso modo.

La differenza non è nella qualità. È nella forma. Se il generico è identico al farmaco originale, il prezzo è solo il 1,4 volte più alto di un altro generico dello stesso principio attivo. Ma se il generico è di un’altra classe terapeutica, o ha una forma diversa (compresse contro capsule, dosaggi diversi), il prezzo può salire fino a 20 volte. Questo non ha senso dal punto di vista medico, ma lo ha dal punto di vista commerciale.

Chi tiene in piedi i prezzi alti?

Non sono i produttori di generici. Sono i Pharmacy Benefit Managers (PBMs). Queste aziende agiscono come intermediari tra assicurazioni, farmacie e case farmaceutiche. Il loro guadagno viene dalla "spread pricing": pagano meno alle farmacie di quanto incassano dalle assicurazioni. Ecco perché un generico che costa 5 euro viene venduto a 50 euro. Il PBM tiene la differenza. Non gli interessa se esiste un’alternativa più economica. Gli interessa il margine.

Questo sistema è stato costruito per semplificare la gestione dei farmaci, ma ha creato un mercato distorto. Le assicurazioni non sanno che il loro paziente sta pagando 50 euro per un farmaco che costa 5. I medici non sanno che c’è un’alternativa più economica. E i pazienti? Pagano il prezzo più alto, anche se hanno un’assicurazione che dovrebbe proteggerli.

Perché le analisi di cost-effectiveness spesso falliscono?

Il 94% degli studi pubblicati su cost-effectiveness non tiene conto di una cosa fondamentale: che i generici entreranno. Non calcolano che il prezzo del farmaco originale crollerà tra sei mesi o un anno. Questo fa sembrare che un farmaco costoso sia "efficiente" solo perché nessuno ha ancora messo sul mercato la versione economica. Quando il generico arriva, lo studio diventa obsoleto. Eppure, molte decisioni di copertura vengono prese su basi di studi così.

Un altro problema: i ricercatori usano dati di prezzo vecchi. Usano il prezzo del farmaco originale come riferimento, anche quando il generico è già disponibile. O peggio: usano il prezzo medio di mercato, che include ancora i farmaci costosi. Questo distorce completamente l’analisi. È come valutare l’efficienza di un’auto elettrica confrontandola con una benzina che costa il doppio, ma che non esiste più.

Il ruolo dei brevetti e del tempo

La scadenza del brevetto non è un evento secondario: è il cuore dell’analisi. Quando un farmaco perde il brevetto, il prezzo non scende subito. Ci vogliono mesi, a volte anni, perché i produttori di generici entrino. E quando entrano, lo fanno in modo graduale. Il primo generico fa scendere il prezzo del 39%. Il secondo, del 54%. Il quarto, del 79%. Il sesto, del 95%.

Ma molti studi non lo considerano. Usano un prezzo fisso, come se il mercato fosse statico. In realtà, il prezzo è dinamico. E chi fa l’analisi deve prevedere quando arriveranno i concorrenti. Altrimenti, rischia di bloccare un farmaco costoso solo perché, al momento, sembra "efficace". Quando il generico arriva, il costo è già stato sprecato.

La differenza tra Europa e Stati Uniti

In Europa, oltre il 90% delle agenzie di valutazione sanitaria usano l’analisi di cost-effectiveness per decidere quali farmaci coprire. In America, solo il 35% dei pagatori privati lo fanno. Perché?

Perché in Europa il sistema è più centralizzato. Il governo negozia i prezzi. In America, ogni assicurazione fa da sé. E le assicurazioni non hanno gli strumenti, né la volontà, di fare analisi complesse. Preferiscono seguire le liste di farmaci proposte dai PBMs. E i PBMs non hanno incentivi a scegliere i più economici. Hanno incentivi a scegliere quelli che danno loro il massimo margine.

Questo spiega perché un farmaco generico che costa 5 euro negli Stati Uniti può costare 1 euro in Germania. Non è per la qualità. È per il sistema.

Cosa cambierà nei prossimi anni

Il 2022 ha visto l’Inflation Reduction Act negli Stati Uniti, che permette al governo di negoziare i prezzi dei farmaci per Medicare. È un cambiamento enorme. E con oltre 300 farmaci a piccola molecola che perderanno il brevetto tra il 2020 e il 2025, il mercato dei generici sta per esplodere.

Le agenzie di valutazione stanno già aggiornando i loro modelli. Il NIH ha pubblicato un nuovo framework nel 2023 che chiede di considerare non solo il prezzo attuale, ma anche quello futuro. Di prevedere quando entreranno i concorrenti. Di non usare il prezzo del farmaco originale come riferimento, ma quello del generico più economico disponibile.

Questo non è solo un cambiamento tecnico. È un cambiamento etico. Se un farmaco è efficace, ma costa dieci volte di più di un’alternativa uguale, non è più una scelta medica. È una scelta economica. E l’economia non dovrebbe decidere chi può curarsi e chi no.

Quando l’analisi diventa giustizia

Il vero valore dei farmaci generici non è nel prezzo basso. È nella possibilità di curare più persone con lo stesso denaro. Con i soldi che si risparmiano su un generico costoso, si possono coprire decine di altri pazienti. Si può pagare un infermiere. Si può finanziare una clinica in una zona disagiata.

L’analisi di cost-effectiveness non è un numero astratto. È un modo per dire: "Questo farmaco non vale il suo prezzo". E quando lo dici, cambi la vita di migliaia di persone. Non perché il farmaco non funziona. Ma perché c’è un modo migliore, più giusto, più economico, di curare.